FECHA: Mayo 19 de 2008
Caso clínico para el Staff de Cirugía Ortognàtica, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia.
Preparado por las residentes Dras.: Carolina María Carvajal Quiceno (Residente de Segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)
Carolina Escobar Arango (Residente de Segundo Año del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial)
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista, Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista, Dr. Rodrigo Del Pozo, Ortodoncista , Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial, Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo, Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante, Dr. Julio Hoyos, Sicólogo.
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada.
LUGAR DE NACIMIENTO: Abejorral (Antioquia)
EDAD: 34 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: SuSalud EPS
OCUPACIÓN: Auxiliar contable.
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Noviembre/03):” Quiero mejorar la posición de los dientes y la mordida”.
Actual (Abril/08): “Yo tenía la mordida muy abierta y los dientes superiores muy torcidos lo cual me impedía masticar bien, con la ortodoncia se me ha mermado la mordida abierta y se me enderezaron los dientes y con la cirugía espero mejorar mucho más”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La principal preocupación que refiere la paciente es en cuanto a su componente funcional, ya que le desagrada la mordida abierta que le impide pronunciar bien algunos fonemas como la “S” y solo puede masticar con los últimos molares; en cuanto a los incisivos le gusta el aspecto que ya presentan. El componente estético también le gustaría mejorar, aunque dice que está en un segundo lugar. No manifiesta ninguna otra queja asociada al motivo de consulta.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Desde los 8 años ha sufrido amigdalitis a repetición aproximadamente cada 4 meses. En algunos casos le han aplicado Bencetacil y en otros ha tomado Amoxicilina 800mg cada 8 horas. Presentó varicela a los 9 años de edad. Le han realizado dos cesáreas sin complicaciones. Actualmente no está bajo tratamiento médico. Historia negativa de alergias, traumas, trastornos hemodinámicos, digestivas y alteraciones cardiovasculares.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Durante la infancia chupó dedos (medio y anular de la mano derecha) en la región anterior hasta los cuatro años. Se le han realizado tratamientos de operatoria, endodoncia, exodoncias y promoción y prevención. Comenzó tratamiento ortodóncico quirúrgico en el 2003 en la unidad de cirugía maxilofacial del HUSVP. Presenta buena higiene oral, se cepilla 3 veces al día y usa la seda dental una vez al día.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela materna (fallecida): Cáncer en seno.
Abuelo materno (fallecido): Infarto Agudo.
Hermano: maloclusión clase III con mordida abierta (menos severidad).
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive con su esposo y dos hijos de 8 y 7 años. El mantenimiento económico corre por cuenta de su esposo y ella. Vive en casa propia, estrato 2, en
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicada en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, muy colaboradora y motivada. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal mesomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial coincidente, sin inclinación de la cabeza. Presenta hombro izquierdo levemente descendido.
Talla: 1,64mts. Peso: 57Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 82,03% Indica cráneo braquicefálico
Índice facial: altura 110,43% Indica rostro leptoprosopo
Tejidos blandos extraorales: gruesos, el cráneo se observa y se palpa normal, inserción normal del cuero cabelludo; presenta múltiples efélides y nevus; secuelas de acné generalizadas en rostro; surcos nasogenianos pronunciados; signo de pelota de golf por musculatura mentoniana hipertrófica.
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Orejas: de tamaño mediano, con inserción en tercio medio, presenta oreja derecha levemente descendida (1,5mm). Buena definición de hélix y antihélix derecho e izquierdo; conchas auriculares normales y ángulos cefaloconchales normales.
Ojos: ovalados, se encuentran nivelados. No se observa exposición de escleras.
Plano bipupilar: Nivelado.
Nariz:
Evaluación extranasal: Base nasal ancha, piel gruesa, dorso recto, sin gibas ni laterorrinias, punta nasal bulbosa mal definida.
Evaluación intranasal: septo recto, sin desviaciones, no hay evidencia de alteraciones en la mucosa, sin signos de alergia, cornetes inferiores de tamaño normal.
Labios: textura, consistencia y coloración normal. Labio superior mide 9mm e inferior 13mm. Plano bicomisural desnivelado, la comisura derecha se encuentra levemente descendida (1mm, de origen muscular). Distancia interlabial en reposo: 3mm (competencia labial).
Exposición de incisivos en reposo: 0mm.
Maxilar: plano oclusal nivelado.
Sonrisa: línea de sonrisa coronal a nivel de los incisivos centrales, con una exposición del 90%; en el sector posterior se observa sonrisa gingival asimétrica, con mayor exposición de encía a nivel del 24 (debido al descenso de la comisura derecha).
Tercio medio de cara: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas (más derecha que izquierda).
Mentón: Centrado. Presenta lóbulos simétricos. Plano mental nivelado.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Cóncavo.
Tipo facial: Divergente anterior.
Frente: Plana.
Nariz: Recta.
Ángulo nasolabial: Recto.
Ángulo frontonasal: Obtuso.
Labios: Competentes, distancia interlabial en reposo: 3mm. Proquelia inferior.
Región paranasal e infraorbitaria: Hipoplásicas.
Región malar: Hipoplásica.
Surco mentolabial: Normal.
Grado de lipodistrofia: No tiene lipodistrofia.
Distancia mentón-cuello clínica: 53mm
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Mixta con predominio nasal.
Fonación: Alterado el fonema “S”
Deglución: Atípica con empuje lingual complejo.
Masticación: Bilateral con predominio izquierdo.
Hábitos: Ronca.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 51mm. Asintomática.
Palpación externa: Ausencia de ruidos, brincos o clics, y dolor.
Palpación muscular: Músculos de la postura del cuello en aparente normalidad. Hipotonicidad maseterina, músculos temporales presentan mayor actividad, pterigoideo interno con hipotonicidad media.
Función: Movimientos de protrusión normales.
Patrón de apertura y cierre: Apertura con desviación leve hacia la derecha al final de la apertura, para retomar nuevamente la línea media; cierre con desviación leve a la derecha para retomar nuevamente la línea media. Se considera que no es una desviación significativa, puede ser una desviación adaptativa, debido a las características aparentemente normales de la articulación.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Surco vestibular, frenillos y glándulas salivales normales. El frenillo central superior presenta apéndice con fibrosis.
Presenta línea Alba bilateral.
Hiperplasia en conducto de Stenon derecho.
Lengua fisurada moderada.
Mallampati grado I.
Úvula grado I.
Amígdalas grado III crípticas.
Ausencia de ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado sin sangrado.
Presencia de placa blanda en tercio cervical por vestibular de anteroinferiores.
Presencia de placa calcificada supragingival por lingual de incisivos centrales inferiores.
Biotipo periodontal: grueso superior y promedio inferior.
Recesión gingival de 5mm por vestibular en raíz mesial del 36 y de 2.5mm en raíz mesial del 46 sin presencia de bolsas periodontales.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
| X | 17 | 16 | X | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | X | 26 | 27 | X |
| X | 47 | 46 | X | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | X | 36 | 37 | X |
Presencia de amalgamas en buen estado en 17O, 16O, 14O, 24O, 26O, 27O, 37O, 36OD, 46O y 47O; resinas pigmentadas en 14 cervical, 13 cervical, 12 palatino mesial vestibular, 11 palatino, 21 palatino distal, 22 palatino mesial, 46 cervical. Atrición dental leve en 21y 31, demás dientes anteriores con presencia de mamelones; terceros molares y segundos premolares extraídos (exodoncias simples) ; cambio de color en el 12 y 11 asociado a endodoncias.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado. Tamaño: mediano. Simetría: simetría sagital y asimetría transversal.
El hemiarco izquierdo presenta predominio transversal
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado. Tamaño: mediano. Simetría: simetría sagital y transversal.
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 27V, 36L, 46L.
Rotaciones: 26DV, 36MV.
Espaciamientos: 36-34 (2mm), 32-31 (0,5mm), 42-43 (0,5mm), 44-46(1,5mm).
Desnivel rebordes marginales: 17/16; 37/36/34; 44/46/47.
Extrusión: 21 (0,5mm)
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 51mm. Inferior 45mm.
Distancia intercanina: superior 36mm. Inferior 28mm.
Línea media dental superior coincidente con la facial.
Línea media dental inferior coincidente con la facial.
Mordida borde a borde entre 24/34.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -3mm (11-41), -3mm (21-31).
PLANO VERTICAL
Overbite: -6mm (11-41); -6mm (21-31).
Curva de Spee: 1,5mm derecha e izquierda.
Mordida abierta desde 16/47 hasta 23/34 y 24-26/36
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Máxima protrusiva:
Desoclusión a expensas de molares superiores e inferiores. Los movimientos de lateralidad se encuentran disminuidos por la relación esquelética clase III y la mordida abierta.
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño promedio y grandes en el arco superior e inferior. Dientes de tamaño mediano: 17, 14, 24, 27,34, 32, 42, 44. Los demás son de tamaño grande.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON ANTERIOR: 78,54%. Se encuentra en el promedio, lo que nos indica una armonía de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares anteriores.
No se determina el Bolton total debido a la ausencia de 15, 25, 35 y 45.
OBSERVACIONES:
En el arco superior no hay excesos de espacio ni discrepancias dentoalveolares.
En el arco inferior quedará un exceso de espacio de 1,5mm.
Se tendrá en cuenta corrección de curva de Spee con el espaciamiento inferior presente durante la ortodoncia postquirúrgica.
No se considera una corrección en la angulación de incisivos superiores ni de los inferiores.
D. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
Tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10.
Tabique nasal: recto.
Fosas nasales: se observan simétricas y con buena neumatización.
Senos maxilares: normales, en proximidad con raíces de molares superiores.
Trabeculado óseo alveolar y basal: Disminución horizontal generalizada leve de las crestas alveolares superiores e inferiores.
Cóndilos: alargados, en normalidad anatómica aparente. El derecho se encuentra ligeramente descendido con respecto al derecho.
Ramas mandibulares: la rama mandibular derecha se observa volumétricamente de mayor tamaño vertical que la izquierda y el tamaño transversal se observa reducido en ambos lados, siendo la rama derecha levemente menos amplia que la izquierda. Imágenes radiopacas compatibles con esclerosis focal.
Cuerpo mandibular: El del lado izquierdo es más largo que el del lado derecho.
Raíces divergentes: 24-26; 36-34.
Raíces convergentes: 34-33.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes, excepto en incisivos inferiores que es de 1:1.5
Otras observaciones: Espina de Spix posicionada superiormente (mas en el lado derecho). La línea media dental superior e inferior se encuentran centradas con respecto a la línea media de referencia. El mentón se observa centrado. Se observan imágenes radiopacas en corona de 17, 16, 14, 13, 12, 11, 21, 26, 27, 37, 36, 46 y 47 compatibles con material de restauración; en corona de todos los dientes se observa imagen radiopaca compatible con aditamentos metálicos ortodóncicos, se observa imagen radiopaca en conductos del 11 y 12 compatible con material de endodoncia, con adecuada condensación. Hipercementosis en 36 y 46. Esclerosis de 24.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
E. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
Se observa predominio de medidas transversales en el lado izquierdo. El mentón se encuentra centrado con respecto a la línea media de referencia. Se observa predominio de medidas verticales en el lado derecho. El plano oclusal se encuentra nivelado, hecho que se corrobora clínicamente. La línea media dental superior e inferior se encuentran coincidentes. Se observa reborde basilar nivelado.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
F. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: base anterior de tamaño corto e inclinación cefálica leve. Base posterior con inclinación disminuída.
Maxilar superior: posicionado adelante, pero de tamaño disminuido. Verticalmente disminuido en la parte anterior debido a inclinación cefálica del plano palatino.
Maxilar inferior: Protruido y de tamaño levemente aumentado. Rotación horaria con hipergonia. Crecimiento aumentado en sentido horizontal.
Relaciones intermaxilares: clase III con mordida abierta esquelética por divergencia de bases óseas e inclinación cefálica del plano palatino.
Malar: hipoplásico
Mentón: Mentón aumentado en sentido horizontal.
Dentoalveolar: incisivos superiores de inclinación normal con respecto al plano palatino, pero proinclinados con respecto al plano FH y SN. Los incisivos inferiores están retroinclinados y protruídos. Deficiencia vertical maxilar posterior y mandibular anterior.
Tejidos blandos: perfil cóncavo, ángulo nasolabial recto, competencia labial, prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar, surco mentolabial normal.
11. LISTADO DE HALLAZGOS
